In geval van nood

Mijn naam is:

Ik ben op zending voor De Kerk van Jezus Christus van de Heiligen der Laatste Dagen.

In geval van nood, bel:

Nationaliteit:

Paspoortnummer:

Ik heb:

• Diabetes

• Epilepsie

• Overige

Mijn bloedgroep:

Ik neem de volgende medicijnen:

Ik ben allergisch voor: